A litíase renal é uma ........

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1 - A litíase renal é uma doença comum?

A litíase renal (ou urinária) é uma das enfermidades mais comuns da sociedade moderna. É descrita desde a antiguidade e sua prevalência tem aumentado progressivamente nas últimas décadas. A prevalência dos cálculos renais ao longo da vida é de aproximadamente 10% a 15% e fatores como idade, sexo, raça e localização geográfica interferem diretamente na ocorrência da doença.

2 - Em que grupos a litíase renal é mais freqüente?

A doença calculosa acomete tipicamente homens adultos. A incidência em homens é 2 a 3 vezes maior que em mulheres, mas essa diferença vem diminuindo ao longo dos anos. Quanto à etnia, ela é mais freqüente em brancos, seguido pelos hispânicos, asiáticos e negros, com prevalência de 70%, 63% e 44%, respectivamente, em relação aos brancos. Quanto à distribuição geográfica, a litíase renal é mais comum em regiões quentes, áridas ou de clima seco, como montanhas, desertos e áreas tropicais.

3 - Qual a idade com maior incidência de litíase renal?

Os cálculos são pouco freqüentes em indivíduos com menos de 20 anos e apresentam um pico de incidência entre a quarta e a sexta décadas de vida. As mulheres apresentam um segundo pico, ao redor da sexta década, atribuído à menopausa, devido à queda dos níveis de estrogênios. O estrógeno tem um efeito protetor na formação de cálculos por reduzir a reabsorção óssea e aumentar a absorção renal de cálcio. Pacientes em terapia de reposição hormonal na menopausa têm uma concentração de cálcio urinário menor que as não tratadas.

4 - Existem outros fatores de risco para litíase renal?

A incidência da litíase está relacionada ainda a fatores de risco ocupacionais. Trabalhadores que ficam expostos a altas temperaturas e a situações que levam à desidratação (ex. cozinheiros, siderúrgicos) apresentam uma menor quantidade de citrato (que tem efeito protetor na formação de cálculos) e um menor volume urinário. Com isso, a urina se torna mais concentrada, o que leva a uma maior prevalência nesse grupo. Pessoas com baixa ingestão hídrica, com alto índice de massa corpórea ou história familiar também apresentam maior incidência litiásica.

5 - Quais as doenças associadas com a formação de cálculos renais?

Dentre as doenças relacionadas à litíase, podemos destacar: Hiperparatiroidismo Acidose tubular renal Doença de Crohn Bypass intestinal Ressecções intestinais Síndrome de má absorção Sarcoidose Hipertiroidismo Cistinúria Hiperoxalúria primária

6 - Existem medicamentos que aumentam o risco de litíase renal?

Sim, alguns medicamentos estimulam a formação de cálculos, são eles: suplementos de cálcio suplementos de vitamina D ácido ascórbico em altas doses (mais de 4 g/dia) laxativos acetazolamida sulfonamidas indinavir furosemida

7 - Quais as condições anatômicas que podem propiciar à litíase renal?

As condições anatômicas que dificultam a livre drenagem de urina podem aumentar a incidência de cálculos, como: estenose de junção uretero-piélica divertículo calicial estenose de ureter refluxo vésico-ureteral rim em ferradura ureterocele

8 - Quais os tipos de cálculo renal?

O componente mais comum dos cálculos urinários é o cálcio, sendo o elemento principal em 75% dos casos. A maioria dos sistemas de classificação para cálculos renais diferencia aqueles com componente cálcico e sem cálcio em sua formação, como mostra a tabela 1. Tabela 1. Classificação dos cálculos renais conforme a composição Cálculos contendo cálcio Oxalato de cálcio Mono-hidratado Di-hidratado Fosfato de cálcio Hidroxiapatita Brushita Carbonatoapatita Cálculos sem cálcio Idinavir Ácido úrico Estruvita (fosfato amoníaco magnesiano) Cistina

9 - Qual o tipo de cálculo renal mais comum?

O tipo de cálculo mais comum é o de oxalato de cálcio, que corresponde à cerca de 60% do total, seguido pelo cálculo de hidroxiapatita (fosfato de cálcio), de ácido úrico e de estruvita (tabela 2). Tabela 2. Freqüências dos diferentes tipos de cálculo Tipo de cálculo Freqüência Oxalato de cálcio 60% Hidroxiapatita 20% Ácido úrico 7% Estruvita 7% Brushita 2% Cistina 1-3%

10 - Existe relação entre cálculo renal e infecção urinária?

Sim. A infecção do trato urinário pode ser causada por diferentes microrganismos. Alguns tipos de bactéria (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus) são produtoras de urease. Essa enzima é responsável pela degradação da uréia em amônia, o que leva a um aumento do pH urinário. O pH se tornando alcalino favorece a precipitação de cristais de fósforo, amônia e magnésio e a formação do cálculo chamado estruvita ou fosfato amoníaco magnesiano.

11 - Em que grupos o cálculo de estruvita é mais freqüente?

Como a formação do cálculo está relacionada à infecção do trato urinário, populações suscetíveis a ela vão ter maior incidência. Nas mulheres, o risco de ter ao menos um episódio de infecção urinária ao longo da vida é ao redor de 50%. Isso faz com que a incidência de cálculos de estruvita seja duas vezes maior do que em homens. Outras populações de risco são: idosos prematuros malformações do trato gênito-urinário diabéticos situações que levam à estase urinária: obstrução derivação urinária desordens neurológicas

12 - Como os cálculos renais podem ser classificados com base em sua localização?

A via excretora renal é formada, na maioria dos casos, por três grupos de cálices (superior, médio e inferior) que através de seus infundíbulos convergem em direção à pelve renal, onde ocorre a emergência do ureter em uma região conhecida como junção uretero-piélica. (JUP). Os cálculos que estão localizados somente nos cálices são denominados caliciais; quando estão somente na pelve renal, piélicos. Em alguns casos o cálculo pode ocupar um ou mais cálices, o infundíbulo e a pelve renal sendo chamados de coraliformes incompletos. Quando ocupam todos os cálices e a pelve são denominados de cálculos coraliformes completos (devido à semelhança de sua forma com os corais marinhos). Portanto, a denominação de cálculo coraliforme se deve ao seu formato e não à sua composição.

13 - Como se manifesta a doença calculosa renal?

O paciente portador de cálculo renal pode ser assintomático, apresentar dor lombar de intensidade variável, ter cólica renal ou sintomas de infecção. Cálculos renais pequenos podem ser completamente assintomáticos se não causarem obstrução à drenagem de urina. Quando a drenagem é comprometida, a urina se acumula e há um aumento da pressão no interior da via excretora, o que leva a uma forte dor lombar em cólica, que pode irradiar para a fossa ilíaca, face interna da coxa, testículos ou grandes lábios e está associada a náuseas e vômitos. No exame físico observa-se sensibilidade à percussão da loja renal: punho-percussão dolorosa ou sinal de Giordano.

14 - A litíase renal pode levar a um quadro infeccioso?

Sim, os cálculos renais podem se originar a partir de bactérias presentes na urina, que favorecem a precipitação de alguns cristais. Dependendo de sua localização, os cálculos podem ser obstrutivos, dificultando e até impedindo a drenagem da urina infectada, o que provoca uma rápida proliferação das bactérias e o surgimento abrupto de um quadro infeccioso que pode evoluir rapidamente. É caracterizado por queda do estado geral, dor lombar, febre, calafrios, aumento da freqüência cardíaca, diminuição da pressão arterial e em fases avançadas o choque séptico.

15 - Quais os exames disponíveis para o diagnóstico da litíase urinária?

O diagnóstico de litíase renal se baseia nos exames de imagem. Podem ser utilizados: radiografia de abdome, ultra-som, urografia excretora e tomografia computadorizada. Na radiografia simples de abdome observa-se imagem com densidade cálcica na topografia renal. É importante lembrar que cálculos puros de ácido úrico são radiotransparentes. Ao ultra-som os cálculos renais são identificados como imagens hiperecóicas produtoras de sombra acústica posterior. Também é possível determinar a posição do cálculo na via excretora, a presença de dilatação da via excretora, a presença de debris na urina e medir a espessura do parênquima renal.

16 - Como é feita a urografia excretora?

A urografia excretora inicia-se com uma radiografia simples do abdome. A seguir é administrado contraste endovenoso e são feitas diversas radiografias em tempos variados (15, 30, 45 minutos, 1 hora), até a eliminação completa do meio de contraste, desenhando assim a via excretora, o que permite a identificação de dilatações, obstruções e falhas de enchimento. A urografia excretora não deve ser realizada em pessoas com alergia ao meio de contraste, creatinina sérica maior que 2,5 (pela nefrotoxicidade do contraste) e em pacientes em uso de metformina.

17 - Qual o papel da tomografia computadorizada no diagnóstico da litíase renal?

A tomografia computadorizada é considerada o padrão-ouro no diagnóstico da litíase urinária. É realizada sem administração de contraste endovenoso e o cálculo é identificado como uma lesão hiperdensa semelhante ao osso. Ainda permite a avaliação detalhada do rim, da via excretora e dos órgãos adjacentes. A tomografia helicoidal de abdome e pelve para a pesquisa de litíase deve ser realizada com cortes finos (3 a 5 mm) para a correta avaliação. Apresenta alta sensibilidade e especificidade para todas as porções da via excretora.

18 - Qual a utilidade da avaliação metabólica para pacientes com litíase renal?

A formação dos cálculos é decorrente do depósito de moléculas de um ou mais solutos, que se agregam sobre fragmentos de células epiteliais descamadas. Diversos fatores bioquímicos e anatômicos interferem nesse processo, como já mencionado, e a avaliação metabólica é feita com o objetivo de se identificar determinados distúrbios metabólicos passíveis de serem corrigidos, diminuindo ou evitando a formação de outros cálculos.

19 - Como é feita a avaliação metabólica na litíase renal?

Em linhas gerais, cerca de 90% dos cálculos têm como componente o cálcio e o ácido úrico, sendo de fundamental importância sua avaliação. Uma avaliação metabólica inicial deve conter: dosagens séricas de: cálcio, ácido úrico, uréia e creatinina urina tipo I dosagens em urina de 24 h de: cálcio, ácido úrico, sódio, oxalato e citrato Deve ainda ser analisado o volume da urina de 24 h e serem analisadas ao menos duas amostras.

20 - Quando deve ser feita a avaliação metabólica na litíase renal?

A avaliação metabólica está indicada para pacientes que além do cálculo apresentam: cálculos recorrentes, antecedente familiar de calculose renal, doença intestinal (principalmente diarréia crônica), indivíduo com fraturas patológicas, osteoporose, história de infecção urinária com cálculo, gota, rim único, anormalidade anatômica, insuficiência renal, crianças.

21 - A análise do cálculo deve ser feita?

Todo paciente com história de litíase deve ter ao menos um cálculo submetido à análise cristalográfica. A análise do cálculo não substitui a avaliação metabólica, quando indicada.

22 - Como é realizado o tratamento de pacientes com cólica renal?

O tratamento da dor é o primeiro passo na assistência ao paciente com episódio agudo. É realizado com hidratação vigorosa, uso de antiespasmóticos, antiinflamatórios não-hormonais e antieméticos. Se houver persistência ou recorrência freqüente dos episódios, é necessária a utilização de derivados opióides. Alguns estudos sugerem que o uso de drogas alfa-bloqueadoras (tansulosina, doxazosina), bloqueadores de canais de cálcio e corticóides relaxam a musculatura ureteral, diminuem o edema da parede do ureter e aumentam a taxa de eliminação do cálculo.

23 - Quando o paciente deve ser submetido a alguma medida para eliminação do cálculo renal?

A maioria dos cálculos é eliminada espontaneamente e não exige tratamento médico. Os principais fatores determinantes da necessidade de tratamento intervencionista são: diâmetro do cálculo, obstrução, infecção e dor. Cálculos de até 6 mm provavelmente terão eliminação espontânea. Se o paciente estiver assintomático e os exames de imagem não mostrarem sinais de obstrução, poderá ser apenas seguido regularmente. Cálculos maiores que 6 mm apresentam eliminação espontânea improvável e mesmo em indivíduos assintomáticos devem ser tratados pelo risco de cedo ou tarde causarem problemas clínicos. A tabela 3 mostra a correlação entre o diâmetro do cálculo e a possibilidade de eliminação espontânea. Tabela 3. Correlação entre o diâmetro do cálculo e a possibilidade de eliminação espontânea Tamanho <4 mm="" p=""> 4-6 mm >6 mm Eliminação espontâena 90% 50% 10% Cálculos que causem dor refratária, infecção ou obstrução de algum segmento do trato gênito-urinário devem ser tratados independente do tamanho.

24 - Quais as formas de tratamento do cálculo renal?

Muitas são as opções de tratamento do cálculo renal: tratamento clínico: sintomático no aguardo da eliminação espontânea ou com o objetivo de dissolução, litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LECO), nefrolitotomia percutânea (NLP), ureterolitotripsia, cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica, retroperitoneoscopia. A escolha do tratamento depende do tamanho do cálculo, da sua composição, da anatomia renal, disponibilidade de equipamentos, experiência do cirurgião e escolha do paciente.

25 - Quais as medidas gerais para um paciente com cálculo renal?

Dentre os cuidados necessários para um paciente com história de cálculo, incluem o aumento da ingestão hídrica para que forneça um volume urinário de dois litros ao dia, aumento da ingestão de bebidas cítricas (limonada e suco de laranja), pois além de aumentarem a diurese, aumentam o citrato urinário que tem papel protetor na formação do cálculo. Restrição da ingestão de proteínas, pois elevam a excreção de cálcio, ácido úrico e oxalato, e restrição de sódio, pois ele propicia a cristalização do cálcio na urina. Estudos mostram que a redução de sódio e proteína associado à ingestão moderada de cálcio reduzem os episódios de cálculo em 50%.